Behandlingsforskning om ACT och smärta

Vad finns det för stöd för ACT vid långvarig smärta?

Behandlingsstudier handlar om forskning där man använder ACT i behandlingen av patienter med långvarig smärta.

Sammantaget visar de vetenskapliga utvärderingar som gjorts att ACT är en metod som fungerar bra vid långvarig smärta. Framför allt ser man effekter på funktionsförmåga och livskvalitet. Ofta påverkas också depression och ångest till det bättre, förmodligen på grund av att patienterna kommer i gång med olika aktiviteter som upplevs meningsfulla.

För några år sedan gjordes en sammanställning av de behandlingsstudier som då var genomförda. Bedömningen var att ACT uppfyllde kriterierna för att klassas som en behandling med vetenskapligt stöd för långvarig icke-specifik smärta. Sedan dess har ytterligare studier tillkommit som förstärkt bilden av att ACT är en användbar behandlingsmodell vid långvarig smärta.

I alla kliniska behandlingsstudier kan det smyga sig in faktorer som gör det svårt att med säkerhet säga vad som orsakat resultaten. Till exempel kan saker hända i patienternas liv som påverkar dem, men som inte har med själva behandlingen att göra. Någon blir sjuk, en annan byter jobb och en tredje vinner en miljon på lotteri. Behandlingen varierar också oundvikligen något från person till person. Även om man följer samma behandlingsmanual för alla patienter finns olikheter i terapeuternas (om det är flera behandlare som medverkar i studien) sätt att uttrycka sig, liksom olikheter i vad patienten är mest intresserad av att prata om. Man måste därför alltid vara kritisk till resultaten från en enskild studie. Snarare är det mönstret i resultaten från flera olika studier som säger något om en behandlingsmetods användbarhet.

Det finns i dag ett relativt stort antal kliniska behandlingsutvärderingar som undersökt effekten av ACT. Flera av dessa har använt en så kallad randomiserad kontrollerad studiedesign vilket betyder att man har lottat deltagarna till att få eller att inte få ACT. Detta upplägg är bra därför att man kan jämföra resultaten med en kontrollgrupp som inte får den behandling man utvärderar. Eftersom många olika faktorer påverkar hur man mår och vad man gör finns en stor risk att studier utan kontrollgrupp överskattar eller underskattar effekten av den behandling man utvärderar. I de randomiserade kontrollerade studier som gjorts har ACT jämförts antingen med en kontrollgrupp bestående av patienter på väntelista eller med personer som fått en annan behandling. Det finns också ett antal studier där ACT har utvärderats utan att någon kontrollgrupp har använts. Även om denna typ av studier anses sämre kan ändå de fylla en viktig funktion, särskilt när ett stort antal patienter ingår. Ju fler personer som behandlats i studien, desto större möjlighet att avgöra hur ofta behandlingen ger effekt.

Bland de behandlingsstudier som utvärderat ACT för långvarig smärta finns stora skillnader. Även om flera studier har undersökt ACT betyder det inte att de använt samma behandlingsupplägg. Till exempel finns studier som behandlat patienterna i grupp, individuellt eller via internet. Också längden på behandlingen varierar från studie till studie, från insatser som genomförs under några timmar till program som pågår fem hela dagar per vecka under fyra veckor.

Även typen av smärtpatienter som medverkat i forskningen varierar. Ett flertal av behandlingsstudierna har inkluderat patienter med olika diagnoser eller former av smärta. För en del av dessa har orsaken till smärtan varit känd men ofta har smärtan varit av mer eller mindre oklar natur. Trots olikheterna i diagnos eller smärtlokalisation har patienterna dock haft den gemensamma nämnaren att smärtan varit långvarig, svårbehandlad och handikappande. Alla studier har inte gjorts med blandade diagnoser utan en del utvärderingar har gjorts med en specifik patientgrupp, till exempel whiplashassocierad sjukdom, huvudvärk och migrän eller fibromyalgi.

Något som ofta efterfrågas vid utvärderingar av behandlingsinsatser är studier som följer patienterna under en längre tid efter avslutad behandling. I vanliga fall görs mätningar efter tre respektive sex månader och generellt kan sägas att effekterna av ACT-behandlingen brukar bestå. I dag finns också visst vetenskapligt belägg för att effekten av ACT fortfarande består tre år efter behandlingen.

Flertalet behandlingsstudier är gjorda på vuxna, men det finns även studier som utvärderat effekten på barn och ungdomar med långvarig smärta. Till exempel jämfördes ACT för några år sedan med ett multidisciplinärt program som även inkluderade medicinering. Båda grupperna förbättrades, men studien visade ändå på tydliga skillnader till ACT-gruppens fördel, bland annat i funktionsförmåga och livskvalitet.

I en nyligen genomförd studie undersöktes effekten av ACT för äldre personer med långvarig smärta. Ett stort antal personer över 60 år ingick i undersökningen och resultaten visar på lika goda effekter som de man funnit med yngre patienter.

Generellt har studier som utvärderat internetbaserad KBT visat mycket goda resultat för flera olika problem. Fortfarande finns dock mycket få studier som utvärderat internetbaserad ACT för smärtpatienter. De få studier som hittills gjorts visar dock på mycket lovande resultat.

Verksamma mekanismer och förändringsprocesser

Hur viktigt det än är att utvärdera om ACT leder till en bättre förmåga att klara av vardagen behövs fler svar än ”hur bra det går” för att kunna vidareutveckla behandlingsmodellen. Vi vill till exempel gärna veta för vem det går bra och för vilka det går sämre, för att kunna anpassa behandlingen så att den möter olika människors behov på bästa sätt. Vi vill också veta på vilket sätt det går bra, om man bara får goda resultat i några utvärderingsmått och i så fall vilka. Hur bra man tycker en behandling har fungerat beror ofta på vad man mäter. I de flesta av våra studier här vid Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling ser vi till exempel mycket blygsamma minskningar av smärta. Däremot får många av de patienter som har gått igenom behandlingen en påtagligt ökad förmåga att hantera vardagen.

En nyckel till att kunna effektivisera behandlingen är att förstå själva förändringsprocessen: vilka förändringar som sker under pågående behandling. Inom området ACT och smärta har flera studier undersökt vilka mekanismer eller förändringsprocesser som är betydelsefulla för behandlingseffekten. Man kallar dessa för mediatorer, därför att de antas vara en viktig länk i kedjan som förbinder (medierar) behandlingen och behandlingsutfallet, till exempel förbättringar av livskvalitet. Den fråga som står i fokus för denna typ av analyser är vilka förändringar man behöver se under behandlingen för att det ska ske en förbättring av funktionsförmåga och livskvalitet. I vår strävan att närma oss ett svar på denna fråga har tre studier vid Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling genomförts där vi undersökt vilka förändringar som sker hos patienterna under ACT-behandlingen, och hur viktiga de är för förändringar i funktionsnivå. Sammanfattningsvis pekar resultaten från dessa studier på att förändringar i psykologisk flexibilitet (förmågan att göra det man tycker är viktigt i livet, även när det innebär smärta) är mycket betydelsefulla för att förbättra funktionsförmåga och livskvalitet. Studierna visar dessutom att förändringar i psykologisk flexibilitet är viktigare än förändringar av bland annat smärta, rädsla, katastroftänkande eller självkänsla.

Ett annat område där fler studier behövs för att utvärdera effekten av ACT är självhjälpsprogram. I samband med läsningen av boken Att leva med smärta – ACT som livsstrategi finns möjligheten att medverka i en sådan studie.  Hittills har ett mycket litet antal vetenskapliga utvärderingar gjorts av självhjälpsprogram för smärta baserade på ACT, men de som finns visar lovande resultat.

Biologiska effekter

Få  studier har ännu undersökt biologiska effekter av ACT vid smärta. I ett forskningsprojekt om ACT för patienter med fibromyalgi har vi förutom frågeformulär även använt en hjärnavbildningsteknik (fMRI) för att kunna analysera aktiviteten i hjärnan vid smärtpåverkan. Efter behandlingen kunde man se en ökad aktivitet i främre delar av hjärnan (laterala prefrontala kortex), ett område som i tidigare studier har visat sig vara viktigt för förmågan att utföra handlingar, så kallad exekutiv kontroll. Dessa hjärnavbildningsdata är intressanta och stödjer de teoretiska antagandena om hur ACT fungerar, men studien är den första i sitt slag och behöver upprepas. Forskning som undersöker de medicinska eller biologiska förändringar som uppstår vid behandlingar som fokuserar på beteenden, exempelvis ACT, är betydelsefull eftersom den hjälper oss att förstå både möjligheter och begränsningar med psykologiska eller beteendeorienterade behandlingar. Inom detta fält finns dock fortfarande mycket att göra.

Vetenskapliga referenser